La grande majorité des grossesses avec incompatibilité rhésus ne sont pas reconnues avant le troisième trimestre en raison d’une réaction hémolytique exceptionnellement grave. Dans ces cas, l’accouchement est recommandé à 28 semaines d’âge gestationnel. La mortalité néonatale est d’environ 4 pour 1000 naissances vivantes et est due à une anémie hémolytique sévère, 50% de ces nouveau-nés affectés mourant dans les 24 premières heures de vie. Dans la grande série de 322 grossesses Rhésus incompatibles, il y a eu 5 cas d’hydrops fetalis. Le risque d’hydrops fetalis dépend des niveaux d’anti-Rh maternel 1:1. On a estimé que les grossesses issues de femmes homozygotes pour le gène RhD présentent un risque d’anasarque de 20 %. Le risque est plus faible chez les porteuses hétérozygotes (7 %).
Quels tests d’anticorps doivent être demandés pour déterminer l’incompatibilité rhésus ?
Lorsqu’un patient présente une allo-immunisation, il est impératif de déterminer le statut Rh de la mère afin d’administrer le RhoGAM. Le premier test est le test de Coombs direct, qui est positif pour les IgG anti-Rh dans le sérum maternel. Un test de Coombs direct positif est le test le plus sensible et le plus spécifique pour les anti-Rh. Un problème d’interprétation du test de Coombs direct est que sa sensibilité dépend du volume de sérum testé. Il est important de comprendre que la variation du volume et de la dilution peut affecter considérablement les résultats du test. Un test de Coombs direct positif nécessite un titre d’anti-Rh supérieur à 1:16. Un titre de 1:8 ou plus est considéré comme significatif.
Un test de Coombs direct positif est probable, chez une femme Rh-négatif, si deux des trois échantillons sont positifs et qu’ils ont tous un titre anti-Rh supérieur à 1:16. L’échantillon de sang maternel doit être dilué à au moins 1:5 avec une solution saline ou du sang entier. Le sérum maternel est associé à un volume égal de solution saline, puis mélangé soigneusement. Le test de Coombs direct est effectué en ajoutant du RhoGAM au mélange ci-dessus et incubé pendant 30 minutes. Le mélange est centrifugé et le sérum est décanté et testé pour l’anti-Rh. La sensibilité du test de Coombs direct est d’environ 30 % de tous les cas d’allo-immunisation rhésus, ce qui en fait le test le moins sensible. Dans le cadre d’une allo-immunisation Rh sévère, il existe une association entre les IgG anti-D et l’anasarque.
Le test de Coombs indirect
Cette association est détectée par le test de Coombs indirect. Le test de Coombs indirect mesure la fraction antiglobuline du sérum maternel. La fraction antiglobuline contient un mélange d’IgG anti-Rh, anti-D et anti-c. IgG. Étant donné que le test de Coombs indirect mesure la fraction antiglobuline, il est faussement négatif en cas de thrombocytopénie immunitaire anti-D. La sensibilité du test de Coombs indirect est d’environ 65 % de tous les cas d’allo-immunisation rhésus (87). Le test de Coombs indirect n’étant pas aussi sensible que le test de Coombs direct, un test de Coombs direct positif est recommandé pour le diagnostic définitif de l’allo-immunisation. Si les tests de Coombs direct et indirect sont tous deux négatifs, le risque d’allo-immunisation est très faible.
L’anticorps anti-D
Un test de Coombs direct positif et un test de Coombs indirect positif doivent être suivis d’un dosage de l’isoimmunisation anti-D. Si le système immunitaire maternel est incapable de produire de l’anti-D, le sérum maternel ne s’agglutinera pas avec l’anticorps anti-D. Si les tests de Coombs direct et indirect sont négatifs mais que l’agglutination est positive, on considère que la patiente présente une isoimmunisation mais pas une alloimmunisation. Les anticorps anti-D doivent être administrés au patient en cas d’accouchement.
Quel est le traitement de l’incompatibilité rhésus ?
La première étape est l’administration de RhIG à la mère Rh-négative immédiatement après la détection des battements de cœur du fœtus à l’échographie. Cette étape est suivie de doses hebdomadaires, à partir de la 28e semaine de gestation, pendant tout le reste de la grossesse. Ces doses sont suivies d’une dose post-partum. Les soins intra-partum sont souvent omis en raison de la sévérité de la réponse anticorps maternelle. Ceci est particulièrement préoccupant chez les patientes déjà sensibilisées. En plus de la prophylaxie standard par les IgR, la prise en charge d’une grossesse Rh-incompatible est similaire à celle d’une maladie isoimmune : les patientes reçoivent un traitement de substitution par IgR et des transfusions sanguines.
Comment l’incompatibilité rhésus est-elle diagnostiquée ?
Le diagnostic d’une incompatibilité rhésus peut être difficile à établir car l’anémie maternelle n’est généralement pas grave et, par conséquent, les valeurs de laboratoire ne doivent pas être utilisées seules pour établir ce diagnostic. L’incompatibilité rhésus est suspectée lorsque la mère est Rh-négative et allo-immune à l’antigène D. L’accouchement du fœtus est le seul moyen définitif de diagnostiquer une incompatibilité rhésus. Les risques d’hydrops fetalis pour la mère et le fœtus doivent être discutés avec la patiente. Le risque que le fœtus développe une anémie sévère est de 8 %, ce qui peut conduire à un décès néonatal immédiat. Environ 50 % des mères présentant une incompatibilité rhésus développeront une anémie importante, et 20 à 40 % d’entre elles devront recevoir des transfusions sanguines. Un test de Coombs direct négatif permet d’exclure une incompatibilité rhésus. La probabilité que le fœtus produise de l’anti-D dépend de l’état immunitaire de la mère.